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《救救正常人：失控的精神醫學》書評
作者：張廷碩（國防醫學院三軍總醫院北投分院軍陣精神科住院醫師） －－2015年出版中文翻譯書「救救正常人」，這本2013年出版的英文書，主要在評論DSM-5 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, fifth edition）診斷手冊。書名以「救救正常人／Saving Normal」為題，在英文的封面圖片嘗試釐清什麼是正常（normal），顯示其字典上面的英文定義，而中文則在副標題，失控的精神醫學一行字上方，出現用藥物排列出來的女性圖樣，英文的副標題則是說明了這本書針對的是什麼樣的觀點，包含了局內人的反抗（insider’s revolt），對抗DSM-5，大藥廠跟日常生活的醫療化。
我們精神科醫師不就是在處理異常嗎？要怎麼樣救救正常人呢？
本書作者Allen Frances，杜克大學精神醫學系前主任，為美國DSM-IV的工作小組（task force）主持人，身為前兩版（指的是DSM-IV，理論上應該是前兩版，因為中間還有一個DSM-IV-TR版本）的核心人物，出了一本有批判DSM-5的書，他大大地宣洩他的不滿。有人認為跟權力有關，他建議應該要將診斷標準進行外部審查，但並未被採用，他為此大為光火，有人認為他因此寫下此書。有關這點，在書中他也有提到，但他認為這本手冊是個學會的黑箱作業。他細數手冊缺失如下：不及格的工作方法；沒有良好的第一階段品質控管；只考量診斷可靠度，規避臨床實用性；手冊考量時間壓力，出版前沒有進行後面階段的修正；又美國精神醫學會如何將出版視為搖錢樹，挽救財政赤字，學會身為診斷系統這個公共信託的委託人，卻不接受公評，在意版稅，要求智慧財產權而所有專家得簽下保密協定，避免其出版利益受損，罔顧公共利益。 作者甚至在書中直接寫下「美國精神醫學會爛透了」，來表達自己的不滿 先不論這個反抗或反叛，是不是某種報復，書中有關於學會的內部觀點，確實是個局內人才能夠反映出來的，非常精彩，讓我們得以看到從第三版（DSM-III）、第三版修訂版（DSM-III-R），到第四版（DSM-IV）的修訂過程，也印證我們所知道的，專家意見如何不可靠，當年他如何「莫名其妙」地就成為第四版的工作小組的主持人，而如何因為他是前兩朝修訂元老而被納入核心，也提到與DSM-III-R工作小組主持人Robert Spitzer的共事經驗。他強調了自己對於第四版想法的堅持，當時如何領導全書修訂。深知診斷標準如何影響到「疾病」的盛行率，而疾病又如何影響人們的生活，堅稱自己沒有去做太大幅度的更動，當然他也在書中懺悔很多次，即便他堅持不輕易改診斷，絕不濫診，但書中的內容，會如何被使用，取決於的並非只有作者、工作小組及科學證據。而是媒體，藥廠及民眾互動的結果，作者好幾次懺悔了在第四版出版後被誤用的三個診斷：自閉症、過動症、成人躁鬱症。在沒有設下明顯的防範措施下，被誤用及濫診。另外，還有編寫不完全的性癖好，也成為司法體系「推卸責任」的缺失，甚至執行強制就醫。對於以上，這些作者都表示遺憾，當然也有人反過頭質疑第四版工作小組與藥商之間的關係，但是他身為主持人堅稱，即便有許多人有連帶關係，但當年所設下的工作小組準則，並沒有讓這些財務關係動搖了決策。 在第一章即以非常精彩的回顧，討論沒有結論的正常定義，還比不上對「異常」的敘述。這兩個「親民」的詞，人類的精神正常或異常，不論在哲學、統計學、實驗設計、醫學、心理學、社會學、人類學、精神分析都找不到解答，即便有辦法定義，要不就是充滿相對、沒有準則；或是像佛洛伊德一般，認為所有人，或多或少都有潛意識的衝突，每個人都是可能的病人，都有潛在的「異常」。不管是相對的一條基準線，差一分或一項就等於正常（我也可以說他是正常的異常），或是把所有人都當作潛在的病人，這些都等於沒有定義。但作者身為精神醫學局內人，有提出了幾種認識論的觀點，表示自己採取了中間路線，不是那種愚蠢的相信：只要科學進步，我們絕對要樂觀的相信，有一天，我們終究能夠發現精神疾病的秘密；作者也不願意採取建構論觀點，認為所有的精神疾病都是創造出的，都是迷失，這些根本不存在。他折衷的採取了某種如同中研院蔡友月副研究員在「達悟族的精神失序」書中所說的觀點，人們確實在受苦，確實因為疾病而有不適。他認為我們應該要清楚地像裁判判好壞球一樣，「看到什麼就是什麼」。得從這邊討論起比較實際。 作者也花了非常多篇幅描述藥廠，如何成為筆下的「Big Pharma」，如何遊說利益團體，提供免費試用品（藥品），收買思想領袖，直接對消費者打廣告，創造好聽的廣告語，一切的生活問題，都會因為一顆小小的藥物，而迎刃而解。作者認為必須要注意背後利益，以及藥廠如何說服醫師off-label使用，甚至在被輝煌地罰錢後，藥廠依舊「製造」更多的疾病及希望濫診。看到美國藥廠如何收買「思想領袖」，讓我想到我們臺灣有更多連思想領袖都勾不上的名人，居然也能夠代言各種被視為新科技、新產品、新技術的亂象。在細數了那麼多藥廠亂象後，作者也在第七章「不再過度診斷」中提出了馴服藥廠怪獸的做法，洋洋灑灑，看起來蠻嚴格的。我無法否認，許多項目在臺灣也都是非常常見的，如：不得贈送廣告禮品，那些醫院裡面好寫的筆，實為「寫字」的人所愛的，有多少是藥商提供贊助的呢（即便我自己會買筆）？也不能贊助醫師或醫學系學生各項活動，包含「晚餐」。我也要承認自己也會「貪小便宜」，研討會有好吃的晚餐，那些我們出不起，花不起的「大餐」，有時也會出席。當然目前我不認為自己有受到影響，相當可能是目前沒有利益可圖，自然就沒有對價關係，且多參加這種有東西吃的研討會，對年輕醫師的我們是個很好學習。但作者反思這些行銷機器，我完全同意，只要這些行銷機器存在，人性就會想要圖利，就有可能會有連帶的利益影響或開藥行為改變。而整個系統，確實如同作者所說，就很有可能會有各種的亂象發生。 書中作者對於DSM-5的批判，也都蠻深刻的，用許多例子來諷刺DSM-5所創造的診斷，未來的流行病或是可能的濫用。包含了亂發脾氣變成精神疾病（新版的DMDD，Disruptive Mood Dysregulation Disorder侵擾性情緒失調症），原意希望能夠取代兒童期躁鬱症的誤診，但創造了沒有研究基礎的虛假疾病，反而造成更大的問題。作者認為這種以毒攻毒，有時候只會中毒更深。也有其它的例子，如：正常的老年健忘成了病；貪吃成了精神疾病；成人注意力缺乏症的濫用；哀悼被當成憂鬱；熱情變成上癮；生理疾病與精神疾病的誤標。書中例子精彩，我就不一一贅述。同時作者也對於那些懸崖勒馬的診斷標準，慶幸學會有踩煞車，但同事也感到不可思議，如精神病風險症候群（Psychosis Risk Syndrome or Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome）、人人皆病人的焦慮及憂鬱混合症、戀青少年癖、性慾亢進等等。這些過度的診斷，要不是缺乏診斷基礎，就是充滿標籤，只能夠幫藥廠賺進更多的錢或替其它結構的因素脫罪，將「罪犯」成為精神病人，接受目前仍無法定論的強制治療，無法回答為何治療？如何治療？最終成為司法體系推卸責任的強制處置。 臺灣的精神科醫師訓練中，專科醫師第二階段要通過的是口試，在40分鐘內，與真實的病人進行「診斷性會談」，從會談的資料整理出相關評估，診斷及治療計劃。雖然許多老師強調確認跟口試通過與否不見得有必然的關係，但是若診斷出不來或順序跟老師不一致，通常都很難說服老師通過考試。書中也寫到，常有無法評估出身體症狀是來自生理或心理，或兩者都有，作者建議「最好能夠忍受不明朗的狀況，遠勝亂貼疾病的標籤」。但反觀臺灣的專科訓練，在40分鐘的會談後，我們怎麼能夠確切知道對方的狀況呢？或許我們應該思考，如何能忍受診斷不明朗的狀況，又為何這種人們傾向接受明朗的狀況。作者也在書中嘗試尋找結構的因素：對沒有診斷代碼、沒有保險給付的美國而言，不明朗帶來很多就醫的麻煩。但若要使其明朗並非創造更多診斷，而是修正給付制度，使給付能夠接受不明朗，才能創造雙贏。 這也讓我反省在精神科醫師的日常實踐中，是否也常犯了過度診斷的毛病，無法忍受不確定，或許有時我們也跟病人，制度共謀了住院及治療這件事情。得反省膨脹的診斷與膨脹的專業自尊一樣，只是反應沒法接受自己的無能。 作者批判了精神醫學的過度診斷及藥廠怪獸，但對於如何適度地使用精神醫學、診斷工具等，書中後半也平衡地寫下多個接受精神醫學適當診斷及治療的正面的例子，想要翻轉或是避免反精神醫學人士的誤用。受苦是事實，在必要的時候使用藥物等處置，對於病人確實有幫助。我很喜歡作者所提到的「恆定性跟時間是絕佳的天然治療師」。我想，不論對於真正的病人（隨便路人都知道有精神疾病）或是要專業人士做診斷釐清的人，或完全正常的人，都會對生活瑣事感到煩到低落。但不論如何，恆定性、時間是最好、最安全的治療師。 當然這本書也有一些缺點，首先是作者雖然自稱自己受了許多精神分析的訓練，也批判在DSM的系統邏輯中，非生物精神醫學觀點在第三版後就全面潰散，也因此作者一直強調其它觀點的重要性，特別是我們還沒有辦法知道精神疾病的實體之前，但書中仍然看到許多生物化約論及忽略結構因素的例子，如第六章，描述性慾亢進的片段寫道： 「演化就是要拚數量，有強烈性衝動的人可能生育比較多的孩子。從我們的DNA來看，屈從於性慾有強大的生存價值，所以我們才有出軌、縱慾的行為。作完之後可能會後悔，但是天擇就是這樣運作的，這是可預料到的正常人性，不是精神疾病。成吉思汗的基因在演化機率賭盤裡勝出，留存在好幾百萬的現代後裔身上……」 雖然是要寫為何性慾亢進不是精神疾病，但是觀點中充滿著化約論，與社會生物學論調相同，忽略了父權體系中的結構因素：為何更多時候，我們允許或鼓勵男性出軌、縱慾，卻對女性有諸多束縛？這些化約論的觀點，反映了作者雖然強調治療關係的重要性，但卻還是沒有辦法從生物化約論裡面跳出。 作者另外一個缺點，身為醫師，對於其它社會科學領域的文獻及討論上也比較偏少，如同書名也出現醫療化（medicalization）一字，想要提及精神醫學對於日常生活的醫療化，卻幾乎沒有提到醫療社會學對於醫療化的研究，如何從醫療專業擴張、複製霸權，到病友團體如何透過醫療化維護自身的權利，又或影響各種制度或是生物科技發展等。精神醫學診斷標準中細緻的醫療化力量，如何可能是一種集體的行動，重新建構了正常跟不正常？若本書能有更細緻的討論，或許可以幫助我們脫離作者一直侷限地想要捉出壞份子，拯救正常人的工作，反而更能夠看到過度診斷對於社會影響的好壞多重樣貌。 此外，作者對於安慰劑，主要在批判藥廠藥物的效用，及如何正向地讓藥廠的藥物大賣，銷售一些沒有危險性也沒有治療效果的藥物。但作者似乎忘了，安慰劑可能在精神醫療中扮演的角色。例如：治療關係的陪伴正具備安慰劑效果，精神醫療的安慰劑療效，有可能和超過30％的安慰劑療效相同嗎[3]？或許這正是精神醫學與其它醫學領域最大的差異之一，也是我們之所以成為精神科醫師的重要立基。 最後，由於我沒有讀過這本書的英文版，所以沒有辦法完全評論這本書的翻譯問題，但在閱讀之中，確實也有看到翻譯名詞不一致的地方，如：書本前面翻譯精神分裂症（Schizophrenia）一詞，到最後一章舉例則翻譯成思覺失調症[4]。既然這本書想要拯救正常人，有部分將一般民眾視為讀者。這樣的翻譯不統一可能會造成非精神科工作人員的閱讀困擾。 總體來說，這本書對於如何拯救正常人提出了很好的局內人觀點，對於精神科醫師而言，可以幫助我們不再失控、不再過度診斷，回歸那30％的基本盤，瞭解我們自己如何成為安慰劑的效果。希望這本書的翻譯，不只是救救正常人，也能夠救救精神科醫師。 參考書目 註解
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